| 為了提昇全民健保的費用審查作業,特前往由政府主辦全民健保的國家學習,以經由比較本國與他國間對於全民健保醫療費用審查的差異,以了解我國全民健保的費用審查作業的弱點與優點之處,並提出改善全民健保醫療費用審查的建議參考。本次向澳洲聯邦政府澳洲健康照護機構(MedicareAustralia)提出申請研習以進行比較台灣與澳洲全民健保費用審查制度,並獲同意於97年11月14日至97年12月13日前往該機構。台灣醫師與健保之間透過公法的健保契約規範完整的權利與義務,而澳洲只要醫師完成註冊登記就可以申報健保費用。在費用審查上,台灣經由暫付及費用審查再核定費用,醫療費用審查嚴謹度高於澳洲。每一制度有其優缺點,制度設計的差異基本上來自於其社會價值觀,並經由政治的權衡而產生的行政作為。澳洲的醫療照護財源與支出正好介於英國的公醫制度與美國的私人保險之間,澳洲健保費用審查管理以引導人民自律遵守規範為主,重視對其公民的教育。我們的健保相關法令完整性高,但公民的遵守性不足,應再強化教育我們的公民,以降低不必要的資源浪費及醫師與健保之間的合作關係。透過這次前往澳洲健康照護機構學習,對於健保制度及費用審查的設計了解甚具助益,在與澳洲健康照護機構工作同仁相互討論與進行對健保制度的比較,發現彼此制度之間的優缺點。本次透過跨國實務的研習,豐富了自己對健保制度的認識,也學習不同的思考模式所設計的審查制度。對於本次研習提出建議為醫療費用審查應加強醫療供給者(醫師及藥師等人員)對於費用給付制度規範的遵守進行宣導教育,以降低事後發生不正確申報或意圖謀利的不當作為。本局應發展更先進的檔案分析,或者定期應公佈我們已經研發的異常申報模式偵測技術,讓意圖從健保申報中謀取利益者收到嚇阻之功效,並獲取大眾對本局管理健保費用負責任的信任感。 |