| 近年來醫療體系正遭受禽流感、SARS等新興流行病所帶來威脅,相繼引起國內社會階層的高度省思,更讓醫界深切體認到『醫療品質』及『病患安全』是靠醫療體系本身行動力與執行力才得以推行成功,否則只流於一種口號形式。就品質方面,各所屬相關單位為提昇國內醫療品質更是積極地採行多方位品管監測活動,如：國內醫院評鑑從過去以結構、過程為主的評估,未來改採以結果為導向；而就病患安全方面而言,強調病人是治療計劃的核心,美國醫療品質協會於去年通過2004年七大病人安全目標及其13項之評鑑要求重點,並藉由推動各防範措施來營造安全的醫療環境。以“病人為中心”的思考是目前醫管最重要的課題之一,“醫療安全”更是全世界醫療服務的主流價值,亦是各醫療機構致力建構的目標。一個現代化的醫院,除了病人安全主題外,在醫療業務來說我們還會去面對緊急事故及災難,也是大家共同探討應該如何去應變才能將損害降到最低。國內於去年發生幾起醫療院所之醫療不良事件後,將國內醫療安全的問題突顯出來,也因此直接衝擊到醫療院所與消費者的醫病關係。為使醫療疏失降到最低,保障病人就醫的安全,醫療安全亦是醫療院所風險管理之首要。醫療服務不同於其它行業,醫療專業沒做好,其它服務好也是枉然的,因為「生命不能重來」；營造安全照護文化之重責,建立醫院病患安全之文化,讓病患安全成為醫護共同重視之層面,是成功因素之一。針對醫療服務中的不良事件為醫療管理所造成的病患傷害,不良事件的失誤是可以避免的,因此,我們如何透過系統性收集醫療服務過程中產生不良事件的狀態,訂立預防與改善的措施,也是醫療衛生政策及醫院經營管理者所關切的議題。本次研習的主題-醫療品質、病人安全與給付（Quality,PatientSafety PayingforPerformance）,在於研討使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害。希望此次學習之旅能更進一步了解制定標準作業流程,以預防醫療不良事件,進而可提昇醫療品質與病患安全。一、如何監測醫療品質與病人安全病人安全（patientsafety）--在醫療過程中所採取的必要措施,來避免或預防病人不良的結果或傷害,包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視,包括美、英、澳等各國所做的醫療不良事件發生頻率的調查研究顯示,發生醫療不良事件的比率約在2.9﹪-16.6﹪之間,平均約為10﹪。為此各國先後成立病人安全相關之機構或委員會統籌全國醫療不良事件的資訊收集與分析,並藉由教育訓練的推廣與改善活動的介入以降低醫療疏失的再次發生。病人安全的目的『在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害』。提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安全的設計、操作及行為,這需要更多病人安全相關的研究作為基礎。（一）聯邦醫療保險病人安全監測系統MedicarePatientSafetyMonitoringSystem（MPSMS）--MPSMS是一個可以監測住院病人不良事件、醫療錯誤的可靠工具,並協助醫院、健康照護組織轉換改變進而創建安全的健康照護環境。（二）資料來源是否影響醫院品質比較排序--在「利用Medicare病人的資料進行醫院品質比較排序可以外推母體的程度」研究發現：Medicare病人的資料在品質最好與最壞的醫院出現重疊現象,且最多的病人安全指標移轉發生在品質最好醫院,故僅用Medicare病人的資料作醫院品質比較排序,極有可能誤將醫院標示為高品質的醫院。（三）監測初級照護多樣品質指標的工具TheSummaryQualityIndex(SQuId)--SQUID具備良好的統計特性與臨床診斷意義,可以有效評估多樣的品質指標,對品質研究與改進的努力而言是不可或缺的工具。（四）病人安全指標PatientSafetyIndicators(PSIs)--利用VA全國外科手術品質改善方案（NSQIP,NationalSurgicalQualityImprovementProgram）臨床資料驗證PSIs確實為有效的指標工具。病人安全指標(PSIs,PatientSafetyIndicators)係利用ICD-9-CM疾病編碼來檢測病人安全問題。VA,VeteransAdministration-(美國)退伍軍人管理局。全國外科手術品質改善方案（NSQIP,NationalSurgicalQualityImprovementProgram）二、人群,醫療人員及病人安全-醫院過度擁擠與死亡率增加有關（一）急診看診人次越多,會影響停留時間之變數越多,所以急診流量多之醫院,應針對可能影響停留時間之變項（年齡、醫院別、假日、疾病分類、時段）,做系統性規劃,並採取相對措施,以增進急診醫療品質。（二）審慎建議醫院應維持佔床率不超過90%,如佔床率介於90-100%,醫院必須有完整的病人流量管理以確保營運安全。三、醫院財務與照護品質Financing QualityofCare（一）醫院的財務狀況與病人安全是相關的。（二）系統安全是最難防守的。（三）過時的財務經營模式會有問題。1.持續的財務狀況不佳會加重病人安全問題。2.改變財務狀況會影響結果。（四）醫院的收益與利潤報告較其他財務狀況評估不準確。四、績效待遇（payforperformance,P4P)行動方案所謂績效待遇是基於將「待遇與工作績效結合將可達到優越表現」的信念,以個人或其所屬團體的工作表現決定個人待遇。其具體做法是員工除了支領固定的基本薪俸外,個人或其所屬團體的工作績效將影響下一次個人基本薪俸的調整幅度或獎金多寡。（一）加州聯合醫療保健報告行動方案CaliforniaCooperativeHealthcareReportingInitiative(CCHRI)加州聯合醫療保健報告行動方案(CCHRI)是由全州的雇主、健保計劃機構和特約醫療院所所組成的聯合體。自1994年以來,CCHRI一直為大眾提供有關健保計劃機構和醫療網所提供的醫療照護和服務等方面的重要資訊。CCHRI也與健保計劃機構以及醫療網分享會員滿意度的資訊,並且公佈調查結果,讓消費者可以在健康醫療上做出明智的選擇。「2005年加州消費者評議調查(CAS)」專案的發起贊助單位為「加州聯合醫療保健報告行動方案」（CCHRI）。消費者評議調查是全國性調查研究工作的一部份,這項專案的宗旨是在建立一套標準化的系統來評量病人在醫療網或院所就醫的經驗。這項意見調查活動是在「加州聯合醫療保健報告行動方案」（CCHRI）的指導之下,由一家獨立的調查研究公司所主持。資料由獨立的專家進行分析和評分。這項研究專案由PacificBusinessGrouponHealth(PBGH)所贊助。綜合醫療健保協會（IHA,IntegratedHealthcareAssociation）是由加州健保計劃機構、醫療院所及醫師團體、保健系統等組織,以及學術、消費者、購買人、製藥公司和新科技代表等人士所組成的全州領導聯合體。IHA透過許多特殊專案、政策革新和教育活動來促使服務品質改進並倡導其可靠性及合理費用,以造福全加州的消費者。IHA所贊助的「PayforPerformance」方案促成了「獲得適當的醫療照護」所採用的衡量標準。「PayforPerformance」方案是全國最大的醫療人員激勵計劃,透過擁有將近6百20萬名商業保戶和3萬5千名醫師的加州七大健保計劃(Aetna,BlueCross,BlueShield,CIGNA,HealthNet,PacifiCare和WesternHealthAdvantage)的參與,以其醫療服務品質做為基礎。此方案倡議一組通用的衡量標準,用以評估預防性服務（例如乳癌篩檢）的臨床醫療品質以及如糖尿病和哮喘等慢性病的治療。詢問該年曾經就醫的病人對於諸如與醫生交流和能否獲得專科治療等因素的看法對病人的就醫經驗加以評估。最後,也就醫療網所做的投資和採用新資訊技術(IT)來支援病人的醫療照護等方面來評定醫療網的表現。其中包括建立慢性病患者登錄本以及在服務點使用醫師或病患提醒系統。（二）Medicare品質改善獎勵方案1.按績效給付的目的：消除障礙,達成系統改善,獎勵改善醫療品質的供給者,更適當地分配有限的資源。2.品質監測內容涵蓋結構、過程與結果,衡量標準明確、一致且與目標相符。3.藉由資訊收集、宣導與財務回饋來獎勵醫療品質改善。4.財務回饋標準：相當的醫療品質、絕對的門檻與品質改善5.提供技術支援與基礎建設。五、成本移轉給消費者對醫療品質的影響（一）新的保險產品藉由提供品質與效率的資訊吸引病人成為積極的消費者,而移轉醫療照護成本給消費者－鼓勵病人尋找可信賴與有效率的醫療供給者。（二）但是負面的影響是可能誤導病人選擇低品質的醫療照護以減少自付費用。（三）在美國醫療體制下,政府管理和市場競爭是控制成本的兩大機制。在此雙頭馬車的破碎機制下,只有少數短暫的成功案例,其主要的原因是成本控制措施適用範圍不夠廣泛,在各醫療計劃或各相關部門之間產生了成本轉移(CostShifting)效應。成本轉移是指醫療提供者為了彌補某一醫療領域的損失,而提高其他領域的醫療利用率或收取較高的費用的情形。舉例來說,當成本控制計劃要求降低住院醫療的成本,以致影響醫療提供者的住院服務收入時,醫療提供者為了彌補損失,而對不適用該計劃的領域(例如門診醫療)提高醫療利用率或收取較高的費用。在另外一方面,當政府實行成本控制計劃時,醫療提供者可能會向自費病患收取較高的費用。這種情況經常發生在療養院,因為其核付額受到貧民醫療保險費率標準的限制。在此種情況下,療養院可能會收容更多的自費病患,並且收取較高的費用來彌補損失。 |