| 德國的人口為八千二百萬左右,社會保險體制創建於1883年,為世界上第一個施行社會保險的國家,其社會保險體系覆蓋範圍廣泛,健康保險僅為社會保險之一部份,尚有退休、職災及長期照護等保險。德國的社會保險是建立在組織性的自治原則。自治在社會保險中,係透過公法權力的團體治理,並透過法律或基於法律的規範下執行。因此在自治原則下,德國建立了疾病保險基金會以及醫師、牙醫師協會的聯合會,另一方面透過立法授權的方式,讓他們以公法人組織的法律定位、自主管理,並進行機構間對等協商,政府並不干預,僅在協商無法順利達成時才進行調停或其他較強力的方式介入。本次赴德考察之目的為了解德國總額預算與部門預算之協定運作、醫療服務審查制度、醫療品質公開等。考察心得及建議：一、醫療過剩區之執業限制或有條件增設醫院、病床健保總額之六分區預算以需求面為分配依據,並不考量醫療供給,但是因為醫療的供給誘發需求特性,促使生活條件較佳、都會區的醫療供給仍有過剩情形,如不加以限制,則分區預算固定情形下,都會區或醫療過剩區的醫療費用仍持續上升,致該區點值下降,如此醫療品質可能因不敷成本而下降或院所另行向病人收費等情形會發生,對整體醫療生態亦造成不利發展,因此,可參考德國的開業醫師執業限制或依據當地人口需要決定增設醫院或病床。二、總額以法定「薪資」指數上漲率為限目前我國總額協商之成長率參考人口的增加與老化、醫療服務成本的變動、新增給付項目（包含新醫療科技）、品質提升及整體經濟等因素都納入考量,但是對於上限並沒有一個明確的規範,因此參考德國總額成長率不得超過法定「薪資」上漲率,並於法規明定,可以避免後續協商公式及上限為何之爭執。另外建議總額成長率應與保險費率連動,即在總額總額確定醫療支出,必須有同額之保費收入或其他收入挹注,收支才能達到平衡。三、採漸進式醫療改革德國經歷門診支付表準(EBM)大幅修訂,醫院改採DRGs給付等支付制度改革,從研擬改革至實施,均由專業人員分析模擬,並採漸進式方式逐年改革,如DRGs研擬八年,並分六年時間全部導入,參考德國經驗,醫療改革應給予保險人及醫療提供者有充分時間調整及因應,以避免巨幅變動造成衝擊過大。四、發展包裹式的門診給付全民健康保險支付標準對於門診給付仍是以論量計酬方式,對於不同科別間所投入之人力成本差異,並沒有太大的給付差異,另外對於每病人看診時間等,也未有嚴格規定,效法德國發展包裹式的門診給付、提高人力照護的給付及降低儀器設備的給付(做越多折扣越高),是未來支付標準可以發展的方向。五、醫院逐步發展專長醫院台灣目前有500家醫院,各家醫院功能大致相同,投入之設備有重複、浪費之嫌。為求醫療品質提升,發展專長醫院,例如癌症專科醫院、移植醫院,可專長此類病患及教學研究,不但撙節醫療資源,且有助醫療專業水準提升。六、藥品支出目標制德國依據每一專科醫師能力及看診病患情形,先行擬定個別醫師之藥品支出目標,有助於藥品費用之管控。尤其台灣目前開藥情形似有偏高之嫌,因此透過個別醫師管控藥費,容易收到立竿見影之效。七、新醫療科技納入給付應慎重德國新的醫療科技引進,必須在效益方面有正面的評價後,才有可能列入給付項目；效益之評估及程序皆循著實證醫學上標準化的流程,並就品質及經濟效益加以檢測。我國健保在新增醫療科技方面,可參考德國之處理程序,可公正客觀的引進新醫療科技,且有效增進醫療資源之使用。八、加重被保險人自我照護之責任未來或可進一步研議因美容手術等醫療造成之疾病或傷害,健保不予支付或加重其自負金額,以強化病人自我照顧意識及節省醫療支出。九、總額協商代表之權利、義務應對等德國健康保險由政府認可之「疾病基金會」經營,由醫療服務提供者與基金會以協商模式共同管理,德國聯邦衛生部僅為監督之角色。我國現行協商機制為費協會,乃隸屬於衛生署委員會,由醫事服務提供者代表9名、保險付費者代表與專家學者9名、相關主管機關代表9名組成,在議事運作上,付費者(被保險人)直接參與談判、付費者(被保險人)權力過大及官方色彩濃厚,協商結果由保險人及醫療供給者辦理後續之執行作業,未給予雙方適當的談判權利,而要求雙方直接承受最後成敗,應參考德國機制作適當改革,以符合權利、義務對等。 |